肖剑萍王荧
摘要目的探讨协议护理前后慢性肾脏病(CKD)患者使用不含蛋白质主食依从性的变化及积极影响。方法选取100例我科慢性肾脏病3期患者，随机分为干预组和对照组，每组各50例。对照组予以慢性肾脏病专科饮食指导，干预组在慢性肾脏病专科饮食指导的基础上辅以协议护理，采用回顾性调查和临床随访方式，比较2组患者协议护理前后在饮食方案的依从性、尿白蛋白、血尿素、血浆白蛋白、肾小球滤过率(GFR)、体重指数BMI等指标的变化。结果观察并记录0-12个月2组患者在饮食方案的依从性、尿白蛋白、血尿素、血浆白蛋白、GFR、BMI等指标的变化。采用SPSS19.0统计学软件分析比较，实施协议护理后患者对饮食的依从性有了很大的提高(P<0.05)，患者尿白蛋白、血尿素、血浆白蛋白、GFR、BMI等指标较对照组好转(P<0.05)o结论
协议护理能够帮助CKD患者提高饮食的依从性，正确使用不含蛋白质主食，降低患者的尿白蛋白和血尿素，提高血浆白蛋白，升高BMI，减慢GFR的上升，延缓肾病的进展。
关键词：协议护理；慢性肾脏病；不含蛋白质主食；依从性
由于生活水平提高、人口老化的原因，糖尿病、高血压等患者逐年增加，慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)其发病率逐年升高，国外的流行病学研究结果表明,CKD的患病率高达11%左右B。若慢性肾脏病发展到5期患者会出现比较明
DOI:10.19793/jki.1006-6411.2021.09.019
工作单位：35000福州福建医科大学附属第一医院肾内科
收稿日期：2018-12-19显的躯体症状以及必须反复住院进行，无论肾移植或透析对患者身心无疑是重大打击⑷，所以控制慢性肾脏病的进展非常关键。合理的饮食营养：优质低蛋白饮食，可减少含氮废物的堆积，防止蛋白质储备的丧失，延缓疾病进展⑶。为防止出现能量不足，适当添加不含蛋白质主食具有重要的意义o 正常成人每天应摄入蛋白质70克左右，而慢性肾脏病患者蛋白质的摄入量应减少到每天40克以下，具体根据其自身状况及肾病分期而定⑷。在有限的蛋白质供应中，应选用高生物价值的蛋白质，即含人体必须氨基酸多的蛋白质，以提高蛋白质的应用
另外，对护理管理者而言，该护理模式通过明确不同层级护理人员的职责及资格，使护理人员能够明确自身工作重点，进而通过合理安排护理工作，提高护理效率，并相对减轻护理工作强度，有益于护理效率的提高。
综上所述，对肺炎患者实施层级链式护理，能够有效提高患者肺功能改善程度及生活质量，值得推广。
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(本文编辑：邵国琼)
当代护士2021年3月第28卷第9期(下旬刊)•51•
率。为减少非优质蛋白质的摄入，同时要有足够的热能，主食可增加麦淀粉、粉丝、马蹄粉、藕粉等不含植物蛋白质的食物。而米面等主食含有约7%的植物蛋白，这些蛋白并非高生物价值的蛋白质，因此必需加以控制。
1资料与方法
1.1一般资料本组共100例。选择2016年3月—2017年3月在我院肾内科接诊的患者100例，入组患者诊断慢性肾脏病3期未透析，尿量均在1000mL以上，同时排除并发严重疾病、精神异常、无法经口进食，无法使用等。随机分两组，一组予以慢性肾脏病专科饮食指导，即为对照组；一组予以慢性肾脏病专科饮食指导的基础上辅以协议护理，强化饮食管理，督促不含蛋白质主食的使用，此为干预组。对照组男30例，女20例；年龄28-81岁，平均年龄(46.3±11.2)岁；干预组男29例，女21例；年龄27-82岁，平均年龄(45.7±1
2.6)岁。2组患者年龄、身高、体重、文化程度、经济状况及原发病比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者均在了解研究目的后自愿参与本研究。所有患者均使用北京费森尤斯公司开发的饮食医嘱小软件给出饮食方案进行饮食。
1.2护理方法(1)对照组：参照北京费森尤斯公司开发的饮食医嘱小软件给出的饮食方案，科室组织小讲座对患者进行饮食健康指导。(2)干预组：在对照组的护理方法基础上，增加以下措施。
1.2.1建立个性化档案，采用协议护理方法即住院期间建立个人档案，包括协议护理知情同意书签字、基本资料的登记、每个月尿白蛋白等化验结果、饮食日记。
1.2.2一对一饮食宣教及考核：在小讲座的基础上增加一对一的讲解，根据患者的身高、体重、肾病分期等因素进行具体到量化的饮食指导，帮助患者认识到饮食控制的重要性与必要性，树立饮食的信心。出院前以提问的方式考核病人，成绩不合格者复训至合格。
1.2.3建立病友，互相学习与监督按照对照组与干预组分类，建立两个独立的，病友在里可咨询饮食相关问题，分享健康美食的制作，尤其是麦淀粉的制作，如水饺、馒头、面条等，友互相学习、互相督促。
1.2.4采用“饮食日记”法指导患者每次复查前三天记录每日食谱，要求记录三餐进食食物的种类及计量烹饪方式，一日油、盐的用量等。举例如下：
表1某患者201X年X月XX日食谱日记
201X年X月XX日食欲：正常
早餐：低脂牛奶250mL；鸡蛋60g；花卷100g(麦淀粉)
午餐：大米50g；龙口粉丝50g；瘦肉25g；叶类蔬菜250g
晚餐：大米50g；龙口粉丝50g；草鱼25g；瓜类蔬菜200g
加餐：水果200g
油：30g；盐：3g；今日饮水量：1200mL
1.2.5观察指标对两组患者的尿白蛋白、血尿素、血浆白蛋白、GFR、BMI，以及饮食控制依从性进行观察与记录。
1.2.6统计学分析采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析，采用平均数士标准差表示计量数据，行卡方检验,P<0.05表示差异具有统计学意义。
1.2.7建立健全的随访机制：指导患者每月定期复查，并携带化验单及饮食日记，统一记录，管理。针对存在的问题给予相应的解释与指导，根据化验报告给出相应的饮食调整方案。
2结果
2.1对比两组患者协议护理前后BMI的变化见表2结果显示，协议护理前，两组的BMI差异无统计学意义(P>0.05)；协议护理后，干预组患者的BMI高于管理前，与对照组相比，差异有统计学意义(P<0.05)o
表2两组患者护协议理前后
2.2对比两组患者尿白蛋白、血尿素、血浆白蛋白、GFR等指标
组别护协议理前协议护理后P
干预组18.7±1.520.3±1.20.000
对照组18.3±1.318.5±0.80.357 P0.1570.000
两组患者协议护理前的尿白蛋白、血尿素、血浆白蛋白、GFR 等指标差异不大(P>0.05)；协议护理后，干预组患者上述指标均显著低于对照组(P<0.05)o详见表3。
表3两组患者护协议理前后相关指标对比(%±5)组别
24小时尿蛋白血尿素
干预前干预后干预前干预后干预组367.21±1.2345±0.718.5±1.115.8±0.4对照组360.72±1.1421±0.91&3
土0.919.1±0.9 P>0.05<0.05>0.05<0.05
表3两组患者护协议理前后相关指标对比（社$）细fill
血浆白蛋白GFR
干预前干预后干预前千预后
干预组367.21±1.2345±0.762.35±0.8163.82±0.41对照组360.72±1.1421±0.961.84±0.764&72±0.35 P>0.05<0.05>0.05<0.05 2.3对比两组患者使用饮食控制的依从性干预组中患者饮食控制依从性好的有48例(占96%)，控制依从性不好的有2例(占4%)；对照组中患者饮食控制依从性好的有31例(占62%)，控制依从性不好的有19例(占38%)，两组之间数据存在差异有统计学意义(P<0.05)o
3结论
目前，国内外均未探索出慢性肾脏病、降低尿蛋白的特效药，饮食控制是国内外肾脏病专家公认的可以延缓肾病进展的重要方案之一。医务人员应用专业知识对患者进行专业的饮食指导，正确使用不含蛋白质主食，可以降低尿白蛋白，降低血尿素，提高血浆白蛋白，延缓GFR的上升趋势。而降低尿蛋白被认为是保护肾功能、延缓肾功能进展的主要措施之-[5]o由此可见，加强对CKD患者饮食控制，采用优质低蛋白饮食，配合使用不含蛋白质主食的护理干预具有重要意义。
综上所述，对于CKD3期未透析患者，通过协议护理，加强对患者的饮食指导，坚持低蛋白饮食，配合使用不含蛋白质主
夏凌云
摘要报告了思维导图在经导管行主动脉瓣置换术(transcatheteraorticvalveimplantation,TA VI)围术期护理中的应用。采用自行设计的思维导图，从经导管行主动脉瓣置换术的术前准备、术中监护、术后护理、并发症的观察及处理、术后康复、出院健康指导6个方面切入，建立条理清晰、重点明确的思维导图，提高护士的临床观察与护理能力，从而提高围术期护理质量，避免或减少TAVI术后并发症的发生，促进术后患者的早日康复。
关键词：主动脉瓣置换；围术期护理；思维导图
主动脉瓣狭窄是一种进行性加重的心脏瓣膜疾病。主要的方法为外科主动脉瓣置换和对部分高龄患者采用经皮主动脉瓣扩张术。然而，高龄患者往往合并其他疾病.外科手术的风险极高⑴，经皮主动脉瓣扩张术尽管创伤小，但只能短时间缓解患者的症状。经导管主动脉瓣植入(tmnscathe—ter aoltic valve implantation,TAVI)，又称经导管主动脉瓣置换(transcatheter aortic valve replacement,TAVR)，是通过
最简单美食食谱主食图片患者的动、静脉系统或左心室心尖，利用介入导管将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区后打开潜代原有主动脉瓣，实现瓣膜的正常生理功能。因此.TAVI是一种针对高龄、高风险患者的微创主动脉瓣替代方法。经过十几年的发展,TAVI技术已日趋成熟，然而，接受TAVI者均为高龄、高危患者，加之其病例选择的复杂性和手术的高难度，导致手术和术后并发症发生率极高，且目前国内TAVI开展较少，在术后护理方面尚无大组病例的护理经验总结。有效的护理干预对减少患者并发症、促进患者术后康复至关重要。思维导图(Mind Map)又叫心智图，，是以放射性思考模式为基础，采用图文并茂的技巧将一系列乏味的信息变成富有逻辑的、高度组织的图形，利于读者阅读、理解和记忆，为解决问题提供了较为明晰的思路⑷。为了提高TAVI术围术期的护理质量，我科将思维导图运用于我院新开展的TAVI围术期的护理中，效果满意。
1思维导图的设计与应用
1.1思维导图的设计与制作思维导图简单介绍就是通过一个重点的关键词，由内到外扩散开多个知识重点分支，这些扩散
DOI:10.19793/jki.1006-6411.2021.09.018
工作单位:430056武汉湖北武汉亚心总医院
夏凌云：女，本科，主管护师
收稿日期：2019-04-02出来的重点分支将相关的知识点再分散出来，组成一副树枝状的结构知识图⑶。本次思维导图的重点关键词是“TAVI围术期护理”，发散出1级分支：术前准备、术中监护、术后护理、并发症的观察及处理、术后康复、健康教育6种措施，继续延伸细化2级分支的项目，下级分支均隶属于上级分支且相对独立。见图1。由护士长带领科室N0~N4级护士，根据TAVI手术的原理及手术方式，结合以往围术期护理工作中存在的问题与不足查阅文献，综合国内同行做法，在科内手术医生指导下共同设计，运用思维导图软件进行绘制,A4白纸彩墨打印封塑。
1.2应用思维导图的培训科学研究表明，人们在生活实践中感知的事物，通过思考过的问题，体验过的情感及联想过的动态影像形式在人脑中保持并重现，因此人类对图片的记忆明显优于文字的记忆。思维导图是一种图像式思维的工具及一种利用图像式思考辅助工具来表达思维工具，它有很多别称，如脑图、心智地图、灵感触发图、树状图。这说明思维导图是通过一个中央词连接多个关键词、通过联想等辅助工具，辅以在想象中的正向感受，最终呈现出一幅图画。当这幅图再展现在眼前时，从而再现在眼前时，通过制作思维导图时的形象化的构造和分类的想法，从而再现了学习时的场景，达到了知识的再现与理解。首先向护士介绍思维导图的相关知识.依据思维导图对护士进行TAVI围术期护理的指导。先由护士长带领全体护士在学习室室进行集中授课，参照思维导图详细讲解TAVI围术期的所有关键环节。然后进行模拟演练.通过参与-导图载体-模拟各环节护理要点-老师评价-总结经验-护士感悟一系列环节.使所有护士建立综合分析的思路。同时.进行专科护理操作与技能的讲解与演示，包括术前备皮范围、洗必泰擦
浴方法、大号(16~ 18G)静脉留置针穿刺的方法及技巧、术前特殊物品的准备(压疮贴、导尿包的选择)、准确记录24小时出入量、心电监护、临时起搏器护理、伤口的观察要点、术后康复运动的操作要领及注意事项等，要求人人掌握。
食，可有效提高患者饮食控制的依从性，降低尿白蛋白，提高血浆白蛋白，减轻肾脏负担，对延缓肾病的进展有重要的意义。
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(本文编辑：邵国琼)
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