张恩; 王亮亮; 汤水福
【期刊名称】《《河北中医》》
【年(卷),期】2018(040)009
【总页数】5页(P1326-1330)
【关键词】肾病; 慢性病; 高尿酸血症; 肾功能试验; 升清降浊胶囊; 中药疗法
【作 者】张恩; 王亮亮; 汤水福
【作者单位】广州中医药大学第一附属医院肾病科 广东 广州 510405
【正文语种】中 文
【中图分类】R586.120.53
近年来，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的患病率在全球范围内呈上升趋势，2012年我国18岁以上人CKD患病率为10.8%[1-3]。随着病情进展，CKD患者肾小球滤过率(GFR)降低，水、电解质紊乱和酸碱平衡失调，肌酐、尿酸等体内代谢废物不能有效清除。血肌酐(Cr)增高是高尿酸血症(hyperuricemia，HUA)的独立危险因素，而血尿酸升高又加快CKD进展[4-5],使GFR进一步下降，形成恶性循环，从而损害机体各系统。中医证候学研究表明，湿浊证是CKD患者发生HUA的独立危险因素[6]。由于CKD 4～5期患者GFR<30 mL/(min·1.73 m2)，现有的大多数抑制尿酸合成药物被禁用。在无专用降尿酸药物的情况下，探索如何改善CKD 4～5期伴HUA患者肾功能，延缓肾衰竭进展,并缓解临床症状、提高生活质量成为亟需解决的问题。本研究采用升清降浊胶囊CKD 4～5期伴HUA脾肾亏虚、浊毒瘀阻证40例，并与常规40例对照，观察对患者肾功能和中医症状的改善作用，结果如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择
1.1.1 纳入标准 ①符合CKD 4～5期诊断标准[7]；②血清尿酸男性≥416 μmol/L，女性≥357 μ
mol/L[8]；③年龄18～65岁；④感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压等得到有效控制；⑤中医辨证为脾肾亏虚、浊毒瘀阻证[9]；⑥患者对本研究方案知情同意，并签署知情同意书；⑦参与临床试验前1个月内未接受相关药物。
1.1.2 排除标准 ①妊娠期或哺乳期妇女；②对本研究用药过敏者；③合并心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；④参与临床试验期间使用其他类似功效的中药及中成药；⑤行降尿酸、激素及免疫抑制剂和腹膜透析、血液透析、肾移植等替代者；⑥未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者；⑦参与本研究期间，未严格遵守复诊制度，未按规定留取血液标本者。
1.2 一般资料 选择2015-12—2016-08广州中医药大学第一附属医院肾病科门诊就诊的患者，按照病例选择标准纳入80例，按照随机数字表法分为2组。组40例，男23例，女17例；年龄23～71岁，平均(48.95±9.72)岁。对照组40例，男20例，女20例；年龄29～76岁，平均(49.75±10.53)岁。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.3 方法
1.3.1 对照组 予常规。包括低盐、低磷、低脂、优质低蛋白饮食，控制血压，纠正贫血、水电解质紊乱和酸碱平衡失调，抗感染等。
1.3.2 组 在对照组基础上加升清降浊胶囊(药物组成：法半夏、土茯苓、陈皮、蚕砂、竹茹、枳壳、大黄、黄芪、丹参等,广州中医药大学第一附属医院制剂室提供，粤药制字Z20071201)5粒，每日3次口服。
1.3.3 疗程 2组均2周为1个疗程，2个疗程后统计疗效(2～4个疗程)。
1.4 观察指标 ①血压。比较2组前后收缩压(SBP)、舒张压(DBP)变化。②实验室检查。比较2组前后血红蛋白(Hgb)、Cr、内生肌酐清除率(Ccr)、尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白定量(UTP)变化。③中医症状评分。包括纳差、恶心呕吐、神疲乏力、腰膝痠痛、面晦黯、水肿、头晕症状，按症状轻重分4级，无记0分，轻度记1分，中度记2分，重度记3分，症状分级量化表见表1。前后各评定1次。
表1 CKD 4～5期患者中医症状分级量化表[8]症状轻度中度重度纳差间断纳差常纳差且持续,但尚可进食常纳差,进食量极少恶心呕吐偶发恶心呕吐恶心呕吐发作频繁食入即吐神疲乏力偶
有,稍事休息后即可恢复,不影响日常生活过劳后神疲乏力,需较长时间方可恢复神疲乏力持续存在,嗜卧,影响日常生活、工作腰膝痠痛腰膝稍感痠痛腰膝痠痛明显,可以忍受腰膝痠痛难忍面晦黯面微黄而少光泽面晦黯而无光泽面黢黑而无光泽水肿眼睑及下肢轻度水肿全身中度水肿全身高度水肿或有胸水、腹水头晕不影响日常生活日常生活受限需卧床休息
1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，2组间独立样本采用t检验，组内前后比较采用配对t检验；2组间计数资料率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 2组前后血压及Hgb变化比较 见表2。
表2 2组前后血压及Hgb变化比较
组(n=40)前后差值对照组(n=40)前后差值DBP(kPa)11.45±1.3411.19±1.27-0.26±1.7311.25±1.3311.32±1.440.07±1.79SBP(kPa)20.54±2.2318.38±2.82*-2.16±0.6820.12±2.1519.39±2.51-
0.73±3.04Hgb(g/L)107.49±13.50121.37±15.16*△13.88±12.58△109.14±12.07113.25±15.204.11±15.23
与本组前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05
由表2可见，后组SBP较本组前降低(P<0.05)，DBP无明显变化(P>0.05)，Hgb较本组前升高(P<0.05)，且高于对照组后(P<0.05)，差值亦大于对照组(P<0.05)。对照组后DBP、SBP及Hgb均较本组前无明显变化(P>0.05)。
2.2 2组前后肾功能相关指标比较 见表3。
表3 2组前后肾功能相关指标比较
组(n=40)前后差值对照组(n=40)前后差值Cr(μmol/L)331.77±81.40259.20±51.21*△-72.58±55.87△325.95±75.48291.78±71.37*-34.17±57.92Ccr(mL/min)26.39±8.4538.79±9.93*△12.40±11.04△28.95±8.5834.02±9.29*5.08±7.67BUN(mmol/L)12.52±3.539.85±2.74*-2.67±3.9412.01±3.9610.07±3.11*-1.93±4.60UTP(mg)1 530±8901 170±500*-360±4401 490±5701 250±600*-240±380
与本组前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05
由表3可见，后2组Cr均较本组前下降(P<0.05)，Ccr升高(P<0.05)，且2组组间比较
及差值比较差异均有统计学意义(P<0.05)。后2组BUN及UTP均较本组前下降(P<0.05)，但2组组间比较及差值比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
美食降尿酸的食谱图片2.3 2组前后中医症状评分比较 见表4。
表4 2组前后中医症状评分比较
分，组 别n前后差值组4016.88±4.628.55±3.23*-8.33±4.80对照组4016.88±5.4110.48±4.29*-6.40±3.10t值0.000-2.268-2.132P值1.0000.0020.037
与本组前比较，*P<0.05
由表4可见，2组后中医症状评分均较本组前下降(P<0.05)，且组低于对照组(P<0.05)，差值亦大于对照组(P<0.05)。
3 讨 论
CKD患者因水钠潴留、肾素—血管紧张素—醛固酮系统和交感神经系统调节失衡等原因，常合并高血压。高血压又可引起肾脏小动脉硬化、肾实质缺血性损害等。高血压与肾脏病变相
互影响，肾小球动脉硬化等病变导致肾小管血氧供应减少，乳酸生成增加，竞争性地抑制尿酸排泄，诱发或加重HUA。此外，肾脏是人体尿酸排泄的主要器官，其对血尿酸水平的调节主要通过肾小球滤过、肾小管重吸收、肾小管分泌和分泌后重吸收过程。从CKD的病程发展来看，随着肾功能的不断恶化，GFR下降，肾脏代谢功能受阻，故尿酸排泄受阻，血清尿酸升高。HUA不仅是痛风的主要病因，也是CKD的独立危险因素[4-5]。临床研究表明，伴有HUA的IgA肾病患者不良预后的危险性是尿酸水平为正常者的2.4倍[10]。尿酸不仅能通过尿酸盐晶体在肾小管和肾间质内沉积引起慢性间质性肾炎，介导肾损伤，还能刺激血管平滑肌细胞增殖，激活肾素—血管紧张素—醛固酮系统，损伤血管内皮细胞等，引起肾血管收缩，肾小球内血流动力学改变，导致系统性和肾小球性高血压，肾小管间质损伤，最终导致肾小球硬化和间质纤维化[11]。由此可见，HUA是CKD进展的独立危险因素，而随着CKD的进展，GFR进一步下降，水电解质紊乱和酸碱平衡失调，又导致尿酸等毒素堆积，如此反复，形成恶性循环。
CKD属中医学肾劳、癃闭、关格、溺毒等范畴。洪钦国教授认为，肾为先天之本，主气化蒸腾，脾为后天之本，主运化水谷。肾虚则不能气化司开阖，脾虚则不能运化水谷，导致水湿浊毒之邪稽留，气机阻滞，气滞则血瘀，“血不利则为水”，反过来又加重水湿、浊毒，形成
恶性循环，久致正气亏虚，脾肾由虚入损，久病入络，最终脾肾衰败，浊邪壅塞三焦，瘀血阻滞脉络，清阳不升，浊阴不降，出现疲倦乏力、恶心呕吐、水肿、贫血等症[12]。HUA属中医学浊毒、血瘀、浊瘀痹、痹证、浊瘀病等范畴[13]，好发于肥胖多痰、嗜食肥甘厚味、过量饮酒等人，系禀赋不足，饮食不节，碍脾害胃，使脾失健运，酿湿生浊，痰瘀阻络，病久及肾，三焦气化功能失调，痰浊瘀阻难以泄化，久滞脉中，酿生毒邪，随气血鼓动，散于周身，留结骨节而成。由此可见，CKD及HUA皆为脾肾两亏，三焦气化不足，水液失衡，聚而生浊，浊毒瘀滞而致病[6]。中医病机复杂多变，应抓住脾肾亏虚、浊毒瘀阻这一主要病机特点，方能执简驭繁，提高疗效。根据中医辨证，神疲力乏、纳差、腰膝痠痛属脾肾亏虚证之主症，恶心、呕吐为湿热浊毒瘀阻所致，水肿多由水气不能运化所致，面晦黯则为血瘀之象。这些症状与肾功能下降、HUA病机相通，损益交联，因此对其也应抓住脾肾亏虚、浊毒内阻这一重要病机。在CKD长期病变过程中，浊毒、血瘀等邪气不断侵蚀人体正气，使正气衰退，同时正气衰退又使邪气进一步蓄积，更伤正气，二者相互影响，形成恶性循环。在脾肾亏虚、浊毒瘀阻这一对矛盾中，脾肾亏虚为本，浊毒瘀阻为标，从标本缓急来看，本虚为缓，标实为急，上应以“急则治其标，缓则治其本”为原则，重在泄浊排毒，取“邪去则正自安”之意。升清降浊胶囊是洪钦国教授针对CKD的中医基本病机而创立的有效
制剂，临床应用20多年，疗效显著。该方以泄浊为主，辅以益气活血药，体现了洪钦国教授“祛邪以扶正，泄实为先”的学术思想[12]。方中黄芪健脾益气扶正，升清降浊；大黄通腑降浊，活血解毒。二药合用，一补一泻，一温一寒，扶正而不碍邪，泄浊而不伤正。丹参活血祛瘀生新；半夏、竹茹、土茯苓清热祛湿化痰，降逆和胃止呕；枳壳、陈皮、蚕砂理气健脾化湿。诸药合用，祛邪泄浊为主，兼以扶正，攻补兼施，共奏祛浊解毒、化瘀生新、扶助正气之效。本研究结果显示，2组后中医症状均较本组前明显改善(P<0.05)，且组改善更为明显(P<0.05)。说明升清降浊胶囊全方配伍严密,用药精当，与CKD 4～5期伴HUA的病机丝丝入扣，体现了中医辨证论治的思想。
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