北京中医药大学东方医院 张春艳
一、概述
（一）概念
（二）背景
（幻灯 3 ）图表展示的是血清尿酸平均水平的变化趋势。由图表可看出 1983 年、 1997 年和 1999 年，我国男性和女性患者，随着年代发展，血尿酸的水平在不断升高。
（幻灯 4 ）图表展示的是高尿酸血症的患病率。由图表可看出，南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性高尿酸血症的发病率远高于女性患者。
（幻灯 5 ）图表图表展示的是痛风的患病率。有图表可看出南京社区、山东沿海、山东海阳三个地区男性痛风的患病率远高于女性患者痛风患病率。
（三）尿酸简介
1. 概念：尿酸是嘌呤代谢的最终产物
2. 体内尿酸来源：
（ 1 ）外源性：食物中的核甘酸的分解。
（ 2 ）内源性：内源性嘌呤合成，核酸分解产生。
3. 尿酸的代谢
凡是影响血尿酸生成和（或）排泄的因素均可以导致血尿酸水平增加。
（幻灯 7 ）图片展示的是尿酸代谢的过程，可看出，内源性尿酸生成占人体尿酸 80% ，外源性尿酸只占到 20% 。
（四）高尿酸血症简介
1. 引起高尿酸血症的病因：
（ 1 ）原发性：①尿酸排出过少；②尿酸产生过多。
（ 2 ）继发性：核酸代谢加速、肾脏排泄尿酸过低、药物性、其它。
2. 原发性高尿酸血症原因
（ 1 ）尿酸清除过少：约占痛风病人的 90% 。
①限制嘌呤饮食 5 天，尿尿酸定量 <600mg (3570umol)/d 。
②通常肾功能和尿酸的生成正常
③可能机制：滤过减少，肾小管重吸收增加或分泌减少。
④可能病因：多基因遗传缺陷。
（ 2 ）尿酸产生过多：占原发痛风的 10% 。
① 5 天限制嘌呤饮食后，尿尿酸 >600mg/d,( 普食时尿尿酸 >1000mg/d) 。
②病因：主要是嘌呤代谢酶的缺陷，多数为多基因缺陷。单基因酶的缺陷： PRPP 合成酶， PRPPAT 美食降尿酸的食谱图片， HPRT 。
二、痛风的西医
痛风可发生于任何年龄，高峰年龄为 40 岁左右；男性多见，女性只占 5% ，且多为绝经后妇女；约 50% 有遗传史；多见于肥胖和脑力劳动者；在关节炎中，痛风性关节炎占 5% 。可分为四个阶段：无症状期、急性期、间歇期、慢性期。
（一）临床表现
1. 无症状期
（ 1 ）只表现为高尿酸血症而无任何症状。
（ 2 ）由无症状的高尿酸血症发展至痛风一般经历数年至数十年，但可终生不发生痛风。
（ 3 ）高尿酸血症进展为痛风的机制不明确，但通常与血尿酸水平和持续时间相关。
2. 急性关节炎期
（ 1 ）机制：体内尿酸增高，尿酸盐结晶在关节腔内的沉积，局部白细胞吞噬尿酸盐结晶，细胞内的溶酶体等破坏，释放蛋白水解酶，激活肽组胺和趋化因子，炎症细胞释放 IL-1 ， IL-6 及肿瘤坏死因子（ TNF ），导致局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集，表现为急性关节炎。
（幻灯 13 ）图片显示的是急性痛风关节炎的表现。可观察到患者右脚第一跖指关节，出现红肿状态，即急性痛风关节炎的表现。
（ 2 ）急性关节炎特点：
①第一次发作多于凌晨突然发生，发作突然， 24~48h 达到高峰。
②发作部位多在足第一跖趾关节，也可发生于足弓、踝、跟、膝、腕、指和肘关节。
③多侵犯单个关节，偶可多个关节同时受累，大关节可伴有关节腔积液。
④主要表现为关节的红、肿、热、痛。
⑤可有全身症状：患者可出现发热，持续 1-20 天，经缓解或自行缓解。
⑥急性期后少数患者可遗留皮肤素沉着，脱屑。
3. 间歇期
间歇期指的是两次发作之间的静止期，大多数患者痛风关节炎可反复发作，少数只发生一次。间隔时间不定，可间隔 0.5-1 年，少数长达 5-10 年。未用降尿酸药物者，发作次数渐趋频繁。
4. 慢性期
（ 1 ）慢性关节炎。
（ 2 ）痛风石：出现于病后 3-42 年，平均 11 年，小于 5 年者少见，多见于耳廓、手、足、肘、膝等。
（ 3 ）肾脏病变：可表现为痛风性肾病、尿酸性肾石症等。
（幻灯 16 ）图片显示的是慢性关节炎和痛风石沉积在耳廓和关节部位。
（二）实验室检查
1. 血常规， ESR ，血 UA 、肝肾功能、 CRP 、尿常规， 24h 尿 UA 、 Pro 定量，滑囊液检查，痛风石活检。
2. 关节 X 线检查。
3. 泌尿系统超声。
（三）诊断
1. 痛风性关节炎的诊断标准：
（ 1 ）急性关节炎发作一次以上，在一天内达发作高峰。
（ 2 ）急性关节炎局限于单个关节。
（ 3 ）整个关节呈暗红。
（ 4 ）第一脚趾跖关节肿痛。
（ 5 ）单侧跗关节炎急性发作。
（ 6 ）有痛风石。
（ 7 ）高尿酸血症 . 男 >7mg(416umol), 女 >6mg(356umol) 。
（ 8 ）非对称性关节肿痛。
（ 9 ）发作可自行终止。
凡具备该标准三条以上，并可排除继发性痛风者，即可确诊。
2. 在临床中常以下列三项作为诊断依据：
（ 1 ）典型急性关节炎发作，可自行终止而进入无症状间歇期，同时证实有高尿酸血症。
（ 2 ）关节腔积液中或白细胞内发现有尿酸盐结晶。
（ 3 ）痛风结节中有尿酸结晶发现。
凡具备上述三项中之一项者即可确诊为痛风。
（四）鉴别诊断
1. 类风湿关节炎：
类风湿关节炎通常发作部位在小关节，如双手掌指关节，近端指间的关节，腕关节等，呈对称性关节炎；实验室检查伴有类风湿性因子阳性，血沉 C 反应蛋白增高； B 超检查可观察到关节滑膜炎表现；类风湿关节炎的血尿酸通常是正常的。
2. 创伤性关节炎：
往往有明显的外伤史，表现在外伤部位的关节肿胀、疼痛，通常不伴有高尿酸血症。
3. 化脓性关节炎和关节周围蜂窝织炎：
通常有明显的感染病史，实验室检查可有白细胞增高，包括血沉、 C 反应蛋白炎症指标增高，通过抗感染症状明显缓解，通常不伴有高尿酸血症。
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