实验二 糖尿病病人膳食方案的制定与食谱的编制及评价
一、实验目的
根据所学营养学知识及糖尿病病人饮食特点和饮食疗法的基本原则，通过为糖尿病病人制定一日食谱，掌握糖尿病病人膳食的制订原则、计算方法和评价方法。
糖尿病人美食食谱
二、原理
(一>食物交换份法与食物成分表计算法
食物交换份：将常用的食品按照所含营养素的特点进行分类，各类食物中只要产生80kcal(355kJ>-90kcal<376kJ）热量的食物称为一个交换份<一份）。简单地说，就是把食物的单位换成“份”，只要产生80kcal-90kcal热量，就是一个交换份。
食物成分表：见实验一
(二> 糖尿病膳食的目的
1 保护胰岛功能，帮助病人达到并保持较好的代谢控制，以改善血糖、尿糖和血脂水平达到或接近正常，减少急、慢性并发症发生的危险
2 维持或达到理想体重
3 供给适合病人的平衡膳食，以维持健康和从事正常活动，提高生活质量。
(三>糖尿病膳食治疗的原则
1 合理控制能量的摄入量
合理控制能量的摄入量是糖尿病营养的首要原则。能量的供给根据病情、血糖、尿糖、年龄、性别、身高、体重、活动量大小及有无并发症来确定。能量摄入以维持或略低于理想体重(标准体重>为宜。肥胖者体内脂肪细胞增多、增大、导致胰岛素的敏感性下降，故应减少能量摄入，使体重逐渐降至正常标准值的±5%范围内，以配合。儿童、孕妇、乳母、营养不良及消瘦者，能量摄入量可适当增加10%-20%，以适应病人的生理需要。
根据病人的体型和体重，根据表2-1估计每日能量供给量。体重是评价能量摄入量是否合适的基本指标，根据体重的变化及时调整能量供给量。肥胖者应逐渐减少能量摄入量，消瘦者应当增加能量摄入量。肥胖或消瘦的判断方法通常采用以下方法：①病人的实际测量体重超过理想体重的20%为肥胖，低于20%为消瘦②采用体制指数(BMI>值来判断，中国18岁以上成年人BMI标准见表2-2，即BMI值等于18.5-23.9为正常，<18.5为消瘦，>23.9为肥胖。
表2-1 成年糖尿病人每日能量供给量[kJ(kcal>/kg]
表2-2我国成人BMI评定标准
等级
BMI值(kg/m2>
等级
BMI值(kg/m2>
重度蛋白质-能量营养不良
<16.0
正常
18.5～23.9
中度蛋白质-能量营养不良
16.0～17.4
二级肥胖
24.0～27.9
轻度蛋白质-能量营养不良
17.4～18.4
三级肥胖
≥28.0
2 保证碳水化合物的摄入量
碳水化合物是能量的主要来源，若供给充足，可以减少脂肪和蛋白的分解，防止酮血症。在合理控制总能量的基础上适当提高碳水化合物摄入量，有助于提高胰岛素的敏感性、刺激葡萄糖的利用、减少肝脏葡萄糖的产生和改善葡萄糖耐量。但碳水化合物供给过多会使血糖升高。从而增加胰岛负担。碳水化合物供给能量占总能量的50%-60%为宜，甚至可以达到65%，但不宜超过70%。
食物中碳水化合物的组成不同，血糖升高幅度也不同，其影响程度可以用血糖指数(glycemic index, GI>来衡量。
血糖指数＝食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积/等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积×100%
一般而言，血糖指数越低的食物对血糖的升高反应越小，但是食物中糖类的含量并不是影响血糖指数的唯一因素，进食速度、食物中水溶性膳食纤维和脂肪的含量、胃排空速度、胃肠道消化功能、膳食中食物的种类及食物中是否阻碍消化道吸收的因子等都会影响食物
的血糖指数。各类食物的血糖指数见表2-3。一般规律是粗粮的血糖指数低于细粮，复合碳水化合物低于精制糖，多种食物混合低于单一食物。故糖尿病膳食宜多采用粗粮和复合碳水化合物，食物品种尽量多样化，少用富含精制糖的甜点，如蜂蜜、蔗糖、麦芽糖等纯糖食品。必要时可选择木糖醇、甜叶菊、阿斯巴糖等甜味剂代替蔗糖。若食用水果，也应适当减少部分主食。
3 限制脂肪和胆固醇
糖尿病人因胰岛素分泌不足，体内脂肪分解加速，合成减弱，脂质代谢紊乱。膳食脂质摄取不当时，易引发或加重高脂血症，进一步发展会导致血管病变等糖尿病常见并发症。为此，膳食脂肪摄入量应适量限制，尤其是饱和脂肪酸不宜过多。一般膳食脂肪占总能量的20%-30%，其中饱和脂肪酸占总能量应少于10%，因糖尿病人集体抗氧化能力减弱，虽然多不饱和脂肪酸有降血脂和预防动脉粥样硬化的作用，也不宜过多，不宜超过总能量的10%，单不饱和脂肪酸可占总能量的10%-20%，或者是饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸的比值<1：1：<1。富含饱和脂肪酸的食物主要是动物油脂：如，猪油、牛油、奶油，但鱼油除外；富含单不饱和脂肪酸的油脂主要有：橄榄油、菜籽油、葵花油等
各种坚果油；而植物油一般富含多不饱和脂肪酸：如豆油、玉M油、葵花子油等，但椰子油和棕榈油除外。
胆固醇摄入量应少于300mg/d，合并高脂血症者应低于200mg/d。因此，糖尿病人应避免进食富含胆固醇的食物，如动物脑和肝、肾等动物内脏，鱼子、虾籽、蛋黄等食物。
表2-3 部分食物血糖指数表
4 适量的蛋白质
蛋白质供给与正常人接近，为0.8-1.2g/(kg·d>,占总能量的10-20%。因糖尿病病人糖异生作用增强，蛋白质消耗增加，易出现负氮平衡，此时应适当增加蛋白质供应量，成人1.2-1.5 g/(kg·d>，儿童、孕妇、乳母、营养不良的病人，可供给1.5-2.0g/(kg·d>，，蛋白质可达到或高于总能量的20%。伴有肾功能不全时，应限蛋白质摄入量，根据肾功能损害程度而定，一般为0.5-0.8g/(kg·d>。膳食中应有1/3以上的蛋白质为优质蛋白质，如瘦肉、鱼、乳、蛋、豆制品。
5 充足的维生素
糖尿病人因主食和水果摄入量受限制，且体内物质代谢相对旺盛，高血糖的渗透性利尿作用易引起水溶性维生素随尿液流失，较易发生维生素缺乏。糖尿病易并发神经系统疾病，与维生素B1、B12不足有关；并发视网膜病变的原因之一可能是病人体内不能将胡萝卜素转变为维生素A。因此，供给足够的维生素也是糖尿病营养原则之一。补充B族维生素(包括B1、B2、PP、B12>可改善病人的神经系统并发症；补充维生素C可防止微血管病变，供给足够的维生素A可以弥补病人难以将胡萝卜素转化为维生素A的缺陷。补充维生素
E、维生素C和β-胡萝卜素能加强病人体内已经减弱的抗氧化能力。
6 合适的矿物质
血镁低的糖尿病病人容易并发视网膜病变；钙不足并发骨质疏松；锌与胰岛素的分泌活动有关，并帮助人体利用维生素A；三价铬是葡萄糖耐量因子的成分；锰可以改善机体对葡萄糖的耐受性；锂能促进胰岛素的合成和分泌。因此，应保证矿物质的供给量满足机体需要，适当增加钾、镁、钙、铬、锌等元素的供给。但要限制盐的摄入，以防止和减轻高血压、高血脂、动脉硬化和肾功能不全等并发症。
7 丰富的膳食纤维
膳食纤维有较好的防治糖尿病的作用，能有效地改善糖代谢，降血压、降血脂和防止便秘。水溶性膳食纤维能吸水膨胀，吸收并延缓碳水化合物在消化道的吸收，减弱餐后血糖的急剧升高，有助于病人的血糖控制；同时还有降血脂的作用。非水溶性的膳食纤维能够促进肠道蠕动，加快食物通过肠道，减少吸收，具有间接的缓解餐后血糖和减肥作用。但膳食纤维摄入过多又会影响矿物质的吸收。建议供给量为20-35g/d，或15-25g/1000kcal。
8合理的餐次与营养分型
根据血糖、尿糖升高时间和病情是否稳定等情况，并结合病人的饮食习惯合理分配餐次，至少一日3餐，定时、定量，可按早午晚各占1/3，或1/5、2/5、2/5的能量比例分配。口服降糖药或注射胰岛素后易出现低血糖的病人，可以在3餐之间加餐2-3次。在每日总能量摄入量范围内，适当增加餐次有利于改善糖耐量和预防低血糖的发生。
糖尿病膳食应因人而异，强调个体化，根据病情特点、血糖尿糖的变化，结合血脂水平和合并症等因素确定和调整能源物质的比例，进行膳食分型，见表2-4。在不违背营养原则的条件下，选择的食物与烹调方法应尽量顾及病人的饮食习惯。
表 2-4 糖尿病膳食分型
三、糖尿病病人膳食食谱的编制方法
(一>膳食计算
1 确定全日能量供给量
根据病人的年龄、身高、体重、体力活动强度等资料，求出理想体重、用实际测量体重超过理想体重的百分比评价体重状态或通过计算病人的BMI值并用表2-2评价体重状态。然后，参考表2-1成年糖尿病人每日能量供给量计算出每日能量供给量。
(1> 标准体重计算：标准体重(kg>=身高(cm>-105
(2> 病人BMI=体重(kg>/身高(m2>，判断病人体重状态，参照表2-2
或者体重超过理想体重的百分比=(病人实际体重-标准体重>/标准体重×100%
(3> 计算全日能量供给量查表2-1进行计算
2 确定碳水化合物、蛋白质、脂肪供给量
查表2-4糖尿病膳食分型，确定碳水化合物、蛋白质、脂肪分别占总能量的百分比。再依据他们的供能系数分别是4kcal/g，4kcal/g，9kcal/g，计算他们的供给量。